Artikel: När det i realiteten är NPH

När det i realiteten är NPH

Text: Carsten Wikkelsø, professor i neurologi vid Sahlgrenska Akademin och överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg

En god vän och kollegas sjukhistoria får inleda denna artikel om normaltryckshydrocephalus (NPH); en viktig differentialdiagnos vid kognitiv och motorisk svikt som annars kan antas bero på t.ex. Parkinsons sjukdom. Professor emeritus i hepatologi Harold O. Conn, MD, FACP vid Yale University School of Medicine insjuknade vid 68 års ålder, strax efter pensioneringen, med gångbesvär som långsamt tilltog under de följande åren. Han diagnosticerades av neurologkollegorna vid Yale med ”Parkinson’s Disease-like syndrome” på basen av cerebral atrofi (Figur 1).

Figur 1 (2 MR snitt, T2 viktade, vid insjuknandet)
Article_Figure1

 

Hustrun konstaterade att maken successivt tappade sin intellektuella stringens och humor. Han utvecklade också en dubbelinkontinens. Tre nyinkallade neurologer diagnosticerade en variant av Parkinsons Sjukdom (PD) och efter 5 års uppföljning förutspådde de att den cerebrala atrofin skulle fortskrida och att tillståndet inte lät sig behandlas. Nio år efter symtomdebuten hade han slutat med sina olika hobbyer och ansökte om elektrisk rullstol då han knappt kunde gå till garaget. Då han fick avslag remitterades han av sina endokrinologkollegor till en yngre neurolog i en annan delstat. Där ställde man istället diagnosen idiopatisk NPH (iNPH = NPH utan känd orsak). Efter att ha upplevt en omedelbar förbättring i samband med en tappning av 60 ml likvor accepterade han en operation (shunt), vilket gav honom en permanent förbättring efter 10 års sjukdom. (1)

Professor Conn övergav sitt intresse för leversjukdomar och ägnade sitt återfunna liv åt att ”make NPH a familiar term for physicians and lay people alike”. Detta är nu 8 år sedan och har resulterat i artiklar om sjukdomen och den bristande kunskapen bland läkare. I en  enkätundersökning som vi genomförde i samband med ”Hydrocephalus2006” i Göteborg ansåg en majoritet av  distriktsläkarna i Västsverige sig ha dålig kunskap beträffande de vanligaste symptomen vid NPH. I genomsnitt träffade läkarna 1,3 patienter med misstänkt NPH varje år.

NPH karakteriseras av gång- och balansstörning, intellektuell svikt och kontinensproblem. Gången är långsam och bredspårig och stegen hasande med utåtroterade fötter. Ledrörelserna är minskade och medrörelserna i armarna ibland överdrivet kraftiga (skyfflande). Fall är vanligt förekommande, ibland tidigt i förloppet, och det är oftast fall bakåt. Objektivt noteras dragning bakåt, ibland kompenserat av en framåtfällning av bålen. (2) De kognitiva svårigheterna är oftast ”subkortikala”, och därmed inte helt skilda från dem man ibland ser vid Parkinsons sjukdom, med minskad mental och finmotorisk snabbhet, nedsatt minne för nyliga händelser samt svårigheter att påbörja och genomföra handlingar på ett ändamålsenligt sätt. Det är också vanligt att man drabbas av en vakenhetssänkning och ökat sömnbehov, emotionell förflackning, initiativlöshet och motivationssvikt. (3) Kontinensproblematiken är som regel det senast uppträdande symtomet med hastigt påkommande trängningar och inkontinens.

I allmänhet är det lätt att känna igen NPH, men ibland är symtomen mindre typiska på grund av symtom på andra samtidigt förekommansjukdom (t.ex. kärlsjukdom, Alzheimers sjukdom eller frontotemporal degeneration). Det finns en betydande vaskulär samsjuklighet bland patienter med NPH (hypertoni, diabetes och hög koncentration av blodfetter är vanligt förekommande).

NPH orsakas av en nedsatt absorption av likvor till blodet. Definitionsmässigt skall det intrakraniella trycket (ICP) vara normalt och ventrikelsystemet skall vara vidgat p.g.a. likvorflödesstörningen. Ventrikelsystemets vidgning omfattar i typiska fall såväl temporalhornen, som 3:e och 4:e ventrikeln. Man ser då också en utslätning av hjärnans högst belägna fåror och en corpus callosum vinkel < 90º. (Figur 2)

 

Figur 2, typiska MR förändringar vid iNPH
Article_Figure2

 

Det diagnostiska och prediktiva värdet av dessa MR förändringar och av mätningar av likvordynamiken beskrivs utförligt i ”Guidelines for idiopathic NPH”. (4) Vår kollega, som gick feldiagnosticerad i 9 år, är ett exempel på hur svårt det kan vara att avgöra om en ventrikelvidgning som ses på MR (eller CT) beror på cerebral atrofi eller på en likvordynamisk störning och att man inte kan utesluta NPH hos patient med suspekta symtom med hänvisning till att MR visar atrofiförändringar. (5) Det motsatta förekommer också; att för NPH typiska CT/ MR förändringar upptäcks accidentellt hos personer helt utan några symtom eller med en helt annan degenerativ sjukdom. De viktigaste differentialdiagnoserna är Binswangers sjukdom (cerebral småkärlssjukdom), PD, multipel system atrofi och progressiv supranukleär pares.

 

Utredningen av patienter med symtom och MR/CT-verifierad ventrikelvidgning syftar till att bekräfta diagnosen NPH och att förutsäga effekten av en eventuell operation. I dag förbättras mer än 80 % av de opererade, men eftersom komplikationsfrekvensen är relativt hög bör operation av patienter utan effekt undvikas.

 

Neurologisk, neuropsykologisk, sjukgymnastisk, MR/CT-, blod- och likvorundersökning är viktiga undersökningar för diagnosen och prediktionen. Två metoder för prediktion av behandlingseffekt har fått stor spridning internationellt; mätning av likvordynamiken (oftast motståndet mot utflöde till blodet; Rout) (6) och effekten av en likvortappning. (7)

Svenska forskare har varit aktiva i denna utveckling och bl.a. har man, i Umeå som under många år har haft en mycket framgångsrik hydrocephalusforskning, tagit fram en ny metodik för standardiserade mätningar av likvordynamiken (CELDA®, Likvor AB). Man mäter det motstånd som uppstår när man tillsätter artificiell likvor. Ju större motstånd desto starkare är indikationen för behandling.

Vid likvortapptestet mäts effekten på motoriken och de kognitiva funktionerna efter en tappning av 50 ml likvor. Ju bättre effekt desto bättre förmodas man bli av en shuntoperation.

Behandlingen av NPH innebär att man etablerar en ny flödesväg för likvor från det subarachnoidala rummet till bukhålan (peritoneum, härav ventrikulo-peritoneal shunt) eller till hjärtats högra förmak (atrium, härav ventrikulo-atrial shunt) genom ett subkutant katetersystem. (Figur 3) På moderna shuntar kan ventilens öppningstryck justeras manuellt med hjälp av en magnet och anpassas till individens behov.

Figur 3
Figure3

Shuntsystemet består av 4 delar som alla är röntgentäta och sitter i följande ordning:

1.  Ventrikelkateter - silikonslang som mynnar hjärnans ventrikelsystem
2.  Rickhamreservoir - består av en silikonöverdel med en metallbotten och sitter i borrhålet
3.  Ventilhus 
4.  Distal silikonslang - mynnar i bukhålan eller hjärtats högra förmak.

 

Man möts, när man föreläser om NPH, väldigt ofta av uppfattningen att detta är mycket ovanligt tillstånd och att behandlingsresultaten skulle vara så dåliga att det knappt är meningsfullt att utreda. Båda är fel. 

Prevalensen av iNPH, vilket utgör ungefär hälften av alla NPH, är i Norden ca 22/ 100 000 och incidensen 5.5/ 100 000 medan man i Japan har redovisat mycket högre siffor med en prevalens på mellan 0,5 och 2,9 % av alla över 65 år, vilket ungefär motsvarar 120 -600/ 100 000. Effekten av behandlingen är god, båda i det kortare perspektivet (80 % förbättrade) och i det längre med upp till 60 % förbättrade. Överlevnadstiden för patientgruppen är reducerad jämfört med friska men detta är inte betingat av NPH sjukdomen utan av co-morbiditeten.

  1. Conn HO. Normal pressure hydrocephalus: a case report by a physician who is the patient. Clin Med. 2007 Jun;7(3):296-9.
  2. Blomsterwall E, Svantesson U, Carlsson U, Tullberg M, Wikkelso C. Postural disturbance in patients with normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand. 2000 Nov;102(5):284-91.
  3. Hellstrom P, Edsbagge M, Archer T, Tisell M, Tullberg M, Wikkelso C. The neuropsychology of patients with clinically diagnosed idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2007 Dec;61(6):1219-26; discussion 27-8.
  4. Marmarou A, Bergsneider M, Relkin N, Klinge P, Black PM. Development of guidelines for idiopathic normal-pressure hydrocephalus: introduction. Neurosurgery. 2005 Sep;57(3 Suppl):S1-3; discussion ii-v.
  5. Takeuchi T, Kasahara E, Iwasaki M, Mima T, Mori K. Indications for shunting in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus presenting with dementia and brain atrophy (atypical idiopathic normal pressure hydrocephalus). Neurol Med Chir (Tokyo). 2000 Jan;40(1):38-46; discussion -7.
  6. Eklund A, Smielewski P, Chambers I, Alperin N, Malm J, Czosnyka M, et al. Assessment of cerebrospinal fluid outflow resistance. Med Biol Eng Comput. 2007 Aug;45(8):719-35.
  7. Wikkelso C, Andersson H, Blomstrand C, Lindqvist G, Svendsen P. Normal pressure hydrocephalus. Predictive value of the cerebrospinal fluid tap-test. Acta Neurol Scand. 1986 Jun;73(6):566-73.